Kursanmeldung

Hiermit melde ich mich verbindlich für den Kurs an.

Name:	Vorname:

Geburtsdatum:

Anschrift:

Telefon:

Mailadresse:

Krankenkasse:

Den Teilnehmerbeitrag (135 €) überweise ich sofort im Anschluss an den ersten Kurstermin unter Angabe der Rechnungsnummer auf das Konto

DE 331203 0000 1005 1094 65 bei der DKB.

Den Beitrag zahle ich per EC beim ersten Treffen.

Ich habe folgende gesundheitliche Beeinträchtigungen (bitte ankreuzen):

☐	Bandscheibenvorfall	Wann? Wo genau?

☐	Rückenprobleme

☐	Kopfschmerzen

☐	Migräne

☐	Zähneknirschen

☐	Magenschmerzen

☐	Verstopfungen

☐	Muskelschmerzen

☐	Multiple Sklerose

☐	Bluthochdruck

☐	Hormonstörungen

☐	Hautprobleme / Allergien	Welche?

☐	Tumor	Wann?

☐	Psychose	Wann?

☐	Depressionen	Wann?

☐	Schlafstörungen

☐	Tinnitus

☐

Ich nehme folgende Medikamente regelmäßig ein:

Ich möchte durch den Kurs erreichen:

Ich habe von dem Kurs erfahren durch:

Datum:	Unterschrift: ……………………………

Hinweis: Ihre Daten werden vertraulich behandelt und dienen der individuellen Kursvorbereitung!

Datenschutzrechtliche Einwilligung

in die Verarbeitung personenbezogener Daten

Hiermit erteile ich im Zusammenhang mit meiner Behandlung in der Praxis die Einwilligung zur Erhebung und Verarbeitung gesundheitlicher und persönlicher Daten der datenschutzrechtlich verantwortlichen Heilpraktikerin:

Christiane Neumann, Praxis für TCM & Osteopathie, Finkenweg 11a, 14552 Michendorf

Hiermit bestätige ich Folgendes:

☐ Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Verarbeitung der Daten zum Zweck der medizinischen Behandlung (Anamnese, Befunderhebung, Diagnose, Therapie, Nachsorge etc.) sowie aufgrund des zugrunde liegenden Behandlungsvertrags erforderlich ist.

☐ Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler Daten (Gesundheitsdaten) umfasst.

☐ Die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben habe ich vor der Datenerhebung von der verantwortlichen Person mitgeteilt bekommen.

☐Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, diese Einwilligung zu erteilen. Erteile ich diese Einwilligung nicht, entstehen mir hierdurch keine Nachteile. Ohne Einwilligung kann jedoch grundsätzlich keine Behandlung durch den Verantwortlichen erfolgen.

☐Ich erteile die Erlaubnis zur Aufnahme meiner Mailadresse in den Newsletterverteiler der Praxis.

Den Inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteilung der Einwilligung zur Kenntnis genommen.

………………………………………………… ………………………………………………………..

Ort, Datum	Unterschrift

Widerrufsbelehrung

Diese Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt. Im Falle des Widerrufs ist eine Fortsetzung der Behandlung durch den Verantwortlichen grundsätzlich nicht mehr möglich.

Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten an:

Praxis für Traditionelle Chinesische Medizin & Osteopathie

Christiane Neumann

Finkenweg 11a, 14552 Michendorf

info@neue-lebenskraefte.de